市民劉先生：我最近生病住院，出院結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)我算的報(bào)銷比例只有60％，跟政策規(guī)定的報(bào)銷比例達(dá)80％不一樣。這是咋回事？醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例是怎么算出來的？

市醫(yī)保局回復(fù)：我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分：可報(bào)費(fèi)用（醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用）和不可報(bào)費(fèi)用（醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用）?？蓤?bào)費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用；不可報(bào)費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。我們通常所指的政策規(guī)定的報(bào)銷比例，是只在可報(bào)費(fèi)用中發(fā)生的。

在可報(bào)費(fèi)用中，通常又包括不可報(bào)部分和可報(bào)部分。不可報(bào)部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分等。

舉個(gè)例子，假設(shè)李大爺作為退休職工可以享受90％的報(bào)銷比例，那么，他最終需要支付的費(fèi)用＝不可報(bào)費(fèi)用＋可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分＋可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×（100％-90％）。因此，許多參保人所理解的最終需要支付的費(fèi)用＝總費(fèi)用×（100％-90％）是不準(zhǔn)確的。

需要特別提醒的是，除起付線、封頂線、醫(yī)保目錄外，還有一個(gè)因素同樣影響醫(yī)療保障費(fèi)用報(bào)銷多少——是否使用藥品集中帶量采購中選藥品。國家組織開展藥品集中帶量采購，藥品一旦中選，價(jià)格將大幅下降，有效地減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，而非中選藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選藥品。集中帶量采購的中選品種和非中選品種有規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于集中帶量采購中選藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中帶量采購中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

因此，各位參保人就醫(yī)時(shí)，一定要與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及集采中選藥品，既能保證療效，自費(fèi)還少。